Historia Clínica en enfermería

           Es la colección de datos referentes a un individuo, su familia, y su medio ambiente, incluyendo sus antecedentes médicos y cualquier otra información que pueda ser útil para analizar y diagnosticar su caso dependiendo del motivo de consulta.

- Es un registro escrito de antecedentes clínicos, síntomas, evolución y tratamiento de una enfermedad. El proceso mediante el cual se efectúan tales anotaciones se denomina registro.
- Es un documento legal, confidencial, de valor jurídico, que suele considerarse propiedad de la institución.
- Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigación.

- Las anotaciones deben ser precisas, correctas, apropias, y completas.

- Registros: 

-- Historia de enfermería: recogida de datos. Se consigue a través de la anamnesis y la exploración física.
-- Gráfica de enfermería: información completa e indispensable acerca del paciente.
-- Plan de cuidados: método para organizar y detallar las actividades a realizar a un paciente.

Pautas para comentarios de enfermería:

Registro de:

• Cambios de conducta: emociones, estado de ánimo, nivel de conciencia, deterioro de la relación con familiares o amigos
• Cambio en las funciones físicas: pérdida de equilibrio, de fuerza, dificultad para ver u oír.
• Cualquier signo o síntoma que sea intenso, anormal, que empeore o indique complicación o higiene deficiente.
• Cualquier intervención de enfermería, medicamentos, tratamiento, actividades, enseñanza.
• Visitas de otros profesionales.  

Cuerpo de la historia clínica: 

       I.- Información General. Ficha de identificación del paciente

      II.- Datos Socio – Demográficos

      III. Desarrollo académico (Estudios)

                    Descripción del Paciente o Usuario.

IV. Motivo de consulta. (Descripción)
V. Historia familiar:

VI. Familia Actual:

VII. Familiograma Trigeneracional

VIII. Datos significativos recientes

IX. Pautas de ajustes durante la vida Adulta

 X. Tratamiento previos

 XI. Examen mental

 XII. Impresión diagnostica (Dx Multiaxial con D. S. M. IV.)

XIII. Objetivos Terapéuticos