- Es un registro escrito de antecedentes clínicos, síntomas, evolución y tratamiento de una enfermedad. El proceso mediante el cual se efectúan tales anotaciones se denomina registro.
- Es un documento legal, confidencial, de valor jurídico, que suele considerarse propiedad de la institución.
- Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigación.
-- Gráfica de enfermería: información completa e indispensable acerca del paciente.
-- Plan de cuidados: método para organizar y detallar las actividades a realizar a un paciente.
- Cambios de conducta: emociones, estado de ánimo, nivel de conciencia, deterioro de la relación con familiares o amigos
- Cambio en las funciones físicas: pérdida de equilibrio, de fuerza, dificultad para ver u oír.
- Cualquier signo o síntoma que sea intenso, anormal, que empeore o indique complicación o higiene deficiente.
- Cualquier intervención de enfermería, medicamentos, tratamiento, actividades, enseñanza.
- Visitas de otros profesionales.
V. Historia familiar:
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